〔原创〕医疗责任保险为什么叫好不叫座？

　　●医患纠纷：呼唤医疗责任保险
   
　　人吃五谷杂粮难免生病，得了病必定会找医生寻求帮助。但如果医疗机构不能给人的健康甚至生命一个满意的答复，那就不是每个人都能够理智对待的了。统计资料显示，近年来我国消费者对医疗和药品的投诉呈逐年递增趋势。除医疗事故外，因医方提供的设备、技术、药品、服务等引起的医疗纠纷也大量增加，成为消费者投诉的十大热点之一，其争议金额也从过去的数千、数万元发展到现在的动辄十几万元，甚至几百万元。中国医师协会曾对114家医院进行过调查：从2000年到2003年，平均每家医院发生医疗纠纷66起，发生打砸医院事件5.42件，打伤医师5人，平均每起医疗纠纷赔付金额为10.81万元。中华医院管理协会同样也做过一项调查：目前全国县以上医院一年的医疗纠纷索赔金额高达42亿元，已经占到医院医疗收入的5.9％。

　　医疗行业的高风险是国际公认的，随着经济的繁荣和法律制度的完善，国人重视生命和健康的意识也在不断加强，对医疗效果的期望和要求也越来越高。二者的矛盾于是成了医疗纠纷愈演愈烈的重要原因。为此，每年都有很多医院为处理医疗纠纷投入大量人力、物力，并造成很重的财务负担。医生面临来自患者的重重压力，无奈只能选择自我保护，执业行为日趋消极保守。

　　一些医院尝试在内部设立“医疗风险基金”，由医院、科室和医务人员分别承担一部分赔偿金来抵抗风险。但这种方法毕竟势单力薄，至多只能抵御几十万元的风险。于是，医疗纠纷的受害方与致害方都有愿望将医疗损害民事赔偿转化和分散，而这，恰恰是商业保险制度在医疗事业中所应具备的功能。

　　医疗责任保险（以下简称“医责险”）是指在保险期限或追溯期及承保区域范围内，被保险人在从事与其资格相符的诊疗护理工作中，因过失发生医疗事故或医疗差错，造成依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，并由被保险人在保险有限期限内，首次提出索赔申请的，保险人负责赔偿的保险产品。

　　2000年1月，中国人民保险公司申报的《医疗责任保险条款》，经中国保险监督管理委员会核准备案，成为我国出台的第一个医疗职业保险条款。

　　医责险究竟能起多大作用呢？据了解，北京一家最早涉足这一领域的医院，在投保两年多的时间里，经医疗纠纷调解中心、保险公司和医疗机构共同努力，共调解各类医患纠纷19起，基本杜绝了医疗机构的无过失赔偿。医患纠纷调解工作的效率也明显提高，患方为解决纠纷来院次数明显减少———由参保前的6至12次/件减少到3至4次/件；每件纠纷解决的时间也为之缩短，由参保前的113天减至40天；医患双方的矛盾冲突也因此得到明显缓解。参保前，该院曾发生多起打骂医务人员、扰乱正常医疗秩序的事件。参保后，患方基本上改变了原有的粗暴方式，采取较为理智的方法解决纠纷。赔偿金额也趋于合理，索赔标的额由参保前的35万元/年降至年均19万元左右。实际赔偿额也由参保前的16万元/年降至年均1.4万元左右，实际赔偿额占索赔标的额比例，由参保前的45.71％降至7.37％。

　　作为责任险中的一种，医责险在国外已推行数十年，且医疗机构投保极为普遍，一般一个医生有近1/3的收入会用于购买保险。而一旦出现医疗事故，赔偿责任就落到保险公司身上，医院不会为赔偿问题与患者交涉。在美国，医疗责任险的理赔率在80％以上，最高赔偿额超过百万美元。统计资料显示，一些发达国家的医疗纠纷发生率仅为7％，远远低于我国，其中医责险作用功不可没。

　　医责险最直接的受益者自然是投保的医疗机构。它可以很好地转嫁医疗机构及其医务人员的责任风险，以最有效、快捷的方法解决医患之间的矛盾，较好地维护医疗机构的社会声誉，减轻因不断增加的纠纷赔偿而给其造成的经济压力，利于其经营管理和营业秩序的正常开展。

　　医院投保医责险对患者也是大有益处。首先，自然是患者可以通过第三方公正合理地获得经济补偿。其次，由于医院及其医务人员申请投保时，保险公司会对其进行严格的审定，出险太多、从业人员素质太差的医院也许会因此被拒保。因此这种间接的监督和敦促，也无形中成了患者衡量医院优劣、择优就医的标准之一。另外，为了降低风险，减少赔付，保险机构不但参与理赔，还会请专家对医疗事故发生的原因进行分析，对医院存在的问题提出改进意见，这对促进医院管理水平和医疗质量的提高无疑也是大有裨益的，其最终受益的仍然是广大患者。

    ●市场需求：医保双方对接不易

　　虽然医责险在国内外都已被实践证明既能降低医院风险，又能保障患者利益，但这一险种在我国问世四五年来，投保情况却并不理想。调查显示：尽管有70％的医院对医责险持肯定态度，但明确表示暂时不会参保的医院有近一半。不可否认，法律的未完善性、医疗体制改革的阶段性以及人们的保险意识和医疗机构对医责险存在的误区等都在一定程度上影响了它的发展。

　　首先从医院方面看，医责险开展不顺利，主要是目前医疗体制造成的，比如现在大多数医院都是公立医院，医责险保费如何支出是一个比较麻烦的问题。

　　其次，很多医疗机构缺乏风险防范意识，对职业风险存在的客观性估计不足，对通过商业保险化解风险的认知度还比较低。据调查，目前愿意投保的医院大多是曾经发生过医疗纠纷，且赔付负担较重的医院。而越是技术力量强、规模大的医院参保越不积极。

　　品种单一、承保范围窄、保障限额低等等，很多医疗机构认为现有医责险内部存在的这诸多不足，还远远不能满足自己的实际需求。比如现在大量发生的医患矛盾中，属于医疗事故的其实很少，更多的则是大大小小十分琐碎的医疗纠纷，而这些目前尚不能被包含在承保范围之列。还有人则提出保险条款也不够细化，比如在费率问题上，针对不同等级和规模的医院以及不同科室、不同风险的人员，就应收取不同的保费，赔偿额也应有所差别。

　　目前条件下，保险公司在医疗领域操作商业保险的难度的确很大。首先，医疗行业专业性、技术性太强，很多保险公司自身尚不具备独立鉴定医患纠纷责任的能力，中介机构的辅助功能也还未能完全到位，使得医责险经营风险难以控制。其次，由于医责险在我国开展时间不长，保险公司对医院的信息和数据了解不全，存在着信息严重不对称的现象。比如投保医院以往发生医疗事故的频率和程度到底怎样，这些都有待于保险公司日后慢慢地进行积累和总结。

　　不能否认，医责险是一个高风险的险种。即使在发展了几十年的西方发达国家，医责险至今仍面临着如何解决巨额赔偿压力的问题。

　　首先，医责险的发展只有得到国家政策的大力扶持，才能得以广泛启动，并在医疗体制改革中发挥应有作用。保险公司实行的是“集万家保一家”的大数法则。如果财险公司的这项业务没有形成规模，就会造成赔付率升高，使保险公司出现经营亏损。如此一来，保险公司便有可能提高保费，从而导致风险次高的医院也退出，导致保险公司经营的风险又会进一步提高以至陷入需要再次提高保费的恶性循环当中。

　　目前世界上许多国家都把医责险作为法定保险，强制执业医师购买。如果没有参加医责险，医院或医生就不能执业。

　　业内人士建议，我国也可以考虑在一定时期强制推行医责险。这样一方面有利于保险公司积累风险资金；另一方面也有利于促进医疗机构迅速转变观念，通过购买医责险保障社会公众和医疗机构的合法权益。而这种做法最终将因为规模经济使得保险公司平均成本逐步下降带来保费的下降，进而使医疗机构负担的保费和广大患者负担的医疗费用也下降，使全社会受益。

　　其次，司法、卫生等部门也应该积极配合保险行业，尽快完善我国处理医疗事故和纠纷的相关法律制度，并就医责险的对象、收费、管理及仲裁等作出更加科学细致的规定，使医患双方有法可依、依法办事。

　　也有人士提出，目前实行的医责险能否就重机构轻个人的现象进行调整。按照国际惯例，医疗事故的善后处理，主要依托的是医务人员职业风险保险制度。在医疗机构数量有限，市场规模受到局限的情况下，医务人员个人投保市场的兴起就成为各财险公司最大的期望。

　　对于保险机构自身而言，眼下则面临着进一步充实和完善保险条款，使之在符合国情的基础上更加严谨、贴近市场需求，更加具有合理性、公正性和可操作性等问题。同时也要加强宣传工作，提高医院、医务人员、患者、保险公司对医疗领域商业保险的认知度。更为关键的是，保险机构要不断强化自身的专业素质和服务能力。
（长风）